L’alemtuzumab, la cladribine, le fingolimod, le natalizumab et le rituximab dans le traitement de première intention de la sclérose en plaques cyclique très active chez l’adulte

Messages clés

Quel est le problème?

• La sclérose en plaques cyclique, l’évolution la plus courante de la sclérose en plaques (SP), est une maladie chronique à médiation immunitaire caractérisée par des épisodes clairement définis de symptômes neurologiques nouveaux ou intensifiés, suivis de périodes de relative stabilité. En revanche, la forme très active et agressive de la maladie entraine rapidement une incapacité, et les besoins des patients touchés ne sont pas satisfaits.
• L’objectif premier du traitement de la SP est de réduire la fréquence des poussées afin de retarder et de prévenir l’accumulation d’incapacité.
• Les médicaments de première intention actuellement remboursés ne parviennent pas à prévenir les conséquences des lésions irréversibles au système nerveux.
• Un changement de paradigme s’est opéré dans la pratique clinique, et on privilégie maintenant une stratégie de traitement à haute efficacité le plus tôt possible au cours du processus inflammatoire de façon à générer des bénéfices cliniques optimaux pour la préservation de la fonction neurologique chez les patients atteints de SP cyclique très active.

Qu’avons-nous fait?

• Nous avons effectué une revue systématique de l’efficacité clinique et de l’innocuité de l’alemtuzumab, du natalizumab, de la cladribine, du fingolimod et du rituximab par rapport aux médicaments de première ligne utilisés actuellement chez les adultes atteints de SP cyclique très active; nous avons ainsi relevé des analyses par sous-groupes à postériori provenant de cinq essais cliniques randomisés (ECR) et une étude de cohorte prospective comparative.

Qu’avons-nous trouvé?

• Les données probantes sont incertaines et les conclusions sont limitées par le risque de biais et la petite taille des échantillons; les conclusions pour certaines comparaisons sont également limitées par l’imprécision et par une déclaration incomplète.
• Par rapport au placébo, la cladribine et le natalizumab pourraient entrainer une réduction d’importance clinique des poussées, de l’incapacité et des principales lésions vues à l’IRM. L’alemtuzumab pourrait entrainer une réduction d’importance clinique des poussées comparativement à l’interféron, tandis que le fingolimod pourrait entrainer une réduction d’importance clinique des poussées comparativement au placébo. Les données probantes cliniques sont insuffisantes pour déterminer l’effet du fingolimod sur les poussées par rapport à l’interféron. Les effets néfastes, lorsqu’ils sont déclarés, semblent cohérents avec le profil d’effets néfastes connu des médicaments.
• Il n’est pas possible d’évaluer l’efficacité ou l’innocuité du rituximab en raison d’un manque de données probantes.
• Les données probantes sont également lacunaires pour de nombreux critères d’évaluation importants tels que la qualité de vie liée à la santé (QVLS), les activités essentielles de la vie quotidienne, les symptômes et la cognition. Nous n’avons relevé aucune donnée probante pouvant guider l’ordre des traitements.
• Deux ECR pragmatiques (TREAT-MS et DELIVER-MS) sont en cours. Ils visent à comparer une stratégie de traitement précoce à haute efficacité à une stratégie classique de traitement par étapes, et pourraient permettre de déterminer l’ordre de traitements à préconiser.
• Il faudra réaliser d’autres recherches pour combler les lacunes dans les données cliniques et permettre une évaluation économique appropriée et pertinente.

Qu’est-ce que ça signifie?

• Les provinces et les territoires pourraient réexaminer les critères de remboursement actuellement appliqués aux médicaments utilisés en première intention, en particulier chez les adultes atteints de SP cyclique très active; toutefois, la prudence est de mise compte tenu des lacunes et de l’incertitude des données probantes.
• À la demande des régimes d’assurance médicaments publics, cet examen pourrait servir de base à une éventuelle recommandation de groupe consultatif sur la mise en œuvre ou de comité d’experts.