Les agonistes du récepteur de la thrombopoïétine dans le traitement de deuxième intention de la thrombopénie immune chez l’enfant

Messages clés

Quelle est la situation?

• La thrombopénie immune (TPI) est une maladie auto-immune caractérisée par un faible taux de plaquettes sanguines et donc un risque accru de saignement. Chez l’enfant, son incidence rapportée est de 2 à 5 cas pour 100 000 enfants par année. Chez 70 % des patients, on observe une rémission spontanée, tandis que 20 % des personnes atteintes peuvent continuer à avoir de graves saignements.
• Chez l’enfant, quand la TPI ne répond pas à une corticothérapie de première intention, aux immunoglobulines par voie intraveineuse (IgIV) ou aux immunoglobulines anti-D, les lignes directrices recommandent de recourir aux agonistes du récepteur de la thrombopoïétine (AR-TPO), comme l’eltrombopag ou le romiplostim (l’avatrombopag n’avait pas obtenu d’autorisation de mise sur le marché et d’avis de conformité au début de l’examen). Le rituximab est considéré comme un traitement d’intention ultérieure. En général, la splénectomie n’est pas considérée comme un traitement approprié chez l’enfant.
• Chez l’enfant, le traitement vise à réduire les saignements et à améliorer la qualité de vie. On estime que la réponse plaquettaire est un critère de substitution valable et approprié dans les études et l’évaluation systématique en pratique clinique.
• L’enfant dont la TPI ne répond pas aux médicaments de première intention déjà offerts pourrait avoir besoin par la suite d’un traitement par des médicaments hors indication, s’il n’a pas accès aux AR-TPO.

Qu’avons-nous fait?

• Nous avons interrogé des ressources clés, y compris des bases de données de références de revues, et avons effectué une recherche ciblée sur Internet pour trouver des données probantes pertinentes.
• Nous avons effectué une revue systématisée de la littérature pour recenser cinq études (quatre essais cliniques randomisés [ECR] et une étude observationnelle) que nous avons synthétisées sous forme narrative.
• L’examen porte sur les questions stratégiques suivantes :
  • Chez l’enfant atteint de TPI évolutive, quel est l’ensemble des données probantes étayant l’utilisation des AR-TPO et du rituximab après l’échec de traitements de première intention?
  • Selon le niveau et la qualité des données cliniques, les AR-TPO doivent-ils être remboursés pour une utilisation en amont dans la séquence de traitement de la TPI évolutive chez l’enfant, plutôt qu’uniquement après un cycle de rituximab?

Qu’avons-nous trouvé?

• Les données de deux ECR (n = 159) indiquent que l’eltrombopag améliore et maintient vraisemblablement la réponse plaquettaire au fil du temps, en plus de réduire le recours aux médicaments de secours et les saignements d’importance clinique par rapport au placébo; ces résultats sont jugés significatifs sur le plan clinique dans le traitement de la TPI chez l’enfant. Si ces études présentaient un faible risque de biais, elles comportent une incertitude importante étant donné la petite taille des échantillons.
• D’après les données probantes d’un ECR (n = 62), le romiplostim pourrait également améliorer et maintenir la réponse plaquettaire, en plus de réduire les saignements d’importance clinique par rapport au placébo. Il plane toutefois une incertitude en raison du risque élevé de biais dans les études et de la petite taille de l’échantillon; les résultats doivent donc être interprétés avec prudence.
• Les résultats sur l’efficacité du rituximab ne sont pas concluants en raison des données probantes limitées et de l’absence d’ECR comparatif, alors que l’étude observationnelle retenue ne comporte que des comparaisons descriptives. Aucune donnée probante n’a été relevée en appui au recours au rituximab avant l’utilisation des AR-TPO.

Qu’est-ce que ça signifie?

• Comme la TPI infantile est rare, il persiste des lacunes dans les données probantes pertinentes disponibles, et il est peu probable que des données probantes solides proviennent d’ECR de grande envergure menés auprès d’enfants.
• Les provinces et les territoires pourraient envisager de demander au Comité consultatif sur la mise en œuvre se penche sur l’eltrombopag et le romiplostim après un échec de traitements de première intention de la TPI évolutive chez l’enfant.